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恶性肿瘤并发症(三)
2022-11-19

恶性腹水

  腹膜腔内有过量的液体存在,称为腹水。其形成机理也符合starting学说。可由一系列疾病引起,如炎症,心、肝、肾疾病,原发性腹膜癌,各种癌瘤腹膜转移等。

  肿瘤累及腹膜是恶性腹水最常见的原因。原发性腹膜癌主要为间皮细胞瘤,临床上少见。继发性腹膜癌或癌瘤腹膜转移(播散)则较常见,也可称为腹膜癌病。发病率女性以卵巢癌最多,男性以胃肠道癌最多,其他如恶性淋巴瘤、间皮瘤、子宫癌及乳腺癌也可引起。这些肿瘤占所有恶性腹水病例的80%以上,前列腺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑素瘤引起的腹水亦有报道。

  恶性腹水的成因可分为两类。一类为中心性腹水,系静脉或淋巴管阻塞所致;另一类为周围性腹水,由散布于腹膜表面的肿瘤结节刺激液体分泌而引起,其他有关的因素包括:血管活性物质促进腹膜液体从正常腹膜快速转运入腹膜腔;正常引流道和膈下淋巴丛受肿瘤浸润,使其移除过多液体的作用减弱;血浆血管紧张肽原酶活性升高及醋固酮水平升高。

  临床表现为消化功能障碍、消瘦、腹水及腹块,亦可有腹痛、压痛及反跳痛,可酷似结核性腹膜炎。b型超声易检出腹水,就检出腹水而言,ct较x线检查有用。ct还有助于明确是否有增大的后腹膜淋巴结、有无腹腔或盆腔肿块以及肝、脾情况。

  腹腔穿刺可用于鉴别恶性腹水和其他原因的腹水,包括充血性心力衰竭、肝硬化和腹膜炎等产生的腹水。诊断性腹腔穿刺抽取的腹水应作以下检查;外观、颜色、细胞计数、蛋白定量、腹水沉淀物作切片病理检查或涂片染色镜检。恶性腹水多为血性,化验检查为渗出液,镜检有大量红细胞,单用细胞学检查即可在约40%的恶性腹水得到诊断。细胞遗传研究可发现染色体异常和超二倍体。

  恶性腹水时,半数患者腹水cea>12μg/l。腹水cea高于血浆,特别是渗出液常提示腹膜侵犯。腹腔穿刺放液有助于缓解腹内压力,如腹水过多影响了呼吸,用此法能获暂时缓解。迅速放大量液体(>1l),可导致低血压和休克。若频频放液可致低蛋白血症及电解质失衡。反复穿刺可使腹膜炎或肠损伤危险性升高。尽管恶性腹水和肝硬化腹水在发病机理上各异,但留钠滞液机理大体相似,因此治疗之初患者卧床休息,限制盐与水,以及给予利尿,均有助于减少腹水。利尿剂过度使用可引起脱水和低血压,应慎用。每天口服双氢克尿塞50~100mg及安体舒通50~100mg较为适宜。

  有效的全身治疗亦适用于治疗恶性腹水,如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌引起的腹水。病人对进一步全身治疗无效,应试用区域化疗,但疗效并不理想。腔内治疗可用放射性核素(198au、32p )或抗肿瘤药物[5-fu、blm、tesp、ddp等较常用,其他如hn2、阿糖胞苷(arc-c)、mtx、mmc及adm也有使用。恶性腹水的预后一般较恶性胸水为差。